ความท้าทายในการวินิจฉัยและการรักษามะเร็งเต้านมชนิด HER2 ต่ำ

มะเร็งเต้านมประเภทใหม่ “HER2-low” กำลังสร้างความฮือฮาอย่างมากในโลกมะเร็งเต้านม การอภิปรายและการนำเสนอผลงานวิจัยหลายรายการที่งาน San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 2022 จัดขึ้นเพื่อหัวข้อนี้โดยเฉพาะ

ความตื่นเต้นนี้เกิดจากข้อเท็จจริงที่ว่า “HER2-low [breast cancers] สามารถกำหนดเป้าหมายได้ด้วยการรับรองจาก FDA ใหม่ [Enhertu (Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki)]ดร. Yuan Yuan, MD, Ph.D. ผู้อำนวยการด้านเนื้องอกวิทยาของเต้านมที่ Cedars-Sinai Cancer และแพทย์ด้านเนื้องอกวิทยาและแพทย์ด้านเนื้องอกวิทยาของเต้านมที่เชี่ยวชาญด้านมะเร็งเต้านมแบบ Triple-negative และมะเร็งเต้านมด้วยภูมิคุ้มกัน

Enhertu มีประสิทธิภาพอย่างมากสำหรับผู้ป่วยที่เหมาะสม และสามารถปรับปรุงคุณภาพชีวิตของพวกเขาอย่างมากและช่วยให้พวกเขามีชีวิตที่ยืนยาวขึ้น ดังนั้นจึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่จะต้องระบุผู้ป่วยที่มี HER2 ต่ำซึ่งจะได้รับประโยชน์จากการบำบัดนี้และจัดการผู้ป่วยในขณะที่รับการรักษา

ที่เกี่ยวข้อง: มะเร็งเต้านมของคุณ HER2 เป็นลบหรือไม่? วิธีการรับการทดสอบยาใหม่ที่ยืดอายุ

โรคมะเร็งเต้านม

มะเร็งเต้านมเป็นโรคที่พบได้บ่อย ผู้หญิงโดยเฉลี่ยมีโอกาส 1 ใน 8 ที่จะเป็นโรคนี้ และยังเป็นสาเหตุการตายอันดับสองของการเสียชีวิตจากมะเร็งในผู้หญิงอีกด้วย โชคดีที่มีการตรวจคัดกรองที่ดีขึ้นและการรักษาที่ดีขึ้น อัตราการเสียชีวิตด้วยมะเร็งเต้านมจึงลดลงอย่างต่อเนื่อง การรักษาที่ดีขึ้นกำลังทำให้ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งระยะแพร่กระจายสามารถมีชีวิตอยู่ได้อีกหลายปี ซึ่งเป็นสิ่งที่ไม่สามารถทำได้ในอดีตที่ผ่านมา

ที่เกี่ยวข้อง: ผู้ประกาศข่าวทีวีจำนวนมากที่วินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม – การสนับสนุนและผลกระทบต่อการรับรู้อย่างมหาศาล

การรักษาเหล่านี้รวมถึงการรักษาแบบกำหนดเป้าหมายที่ใช้ประโยชน์จากลักษณะเฉพาะของมะเร็ง การบำบัดเหล่านี้มาพร้อมกับความท้าทายในตัวเอง เราต้องการการทดสอบที่ดีกว่านี้เพื่อเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับยาเหล่านี้หรือไม่? เราจำเป็นต้องฝึกอบรมผู้เชี่ยวชาญด้านเนื้องอกวิทยาในชุมชนให้ดีขึ้นเพื่อจัดการผลข้างเคียงของยาหรือไม่… ทั้งหมดนี้เป็นคำถามที่แพทย์ต้องพิจารณาในการจำแนกประเภทและการรักษามะเร็งใหม่ๆ เช่น มะเร็งเต้านมชนิด HER2-low

ที่เกี่ยวข้อง: มะเร็งเต้านมในระยะแพร่กระจายเห็นความก้าวหน้าใน ‘ยุคใหม่’ ของการจำแนกประเภท HER2; ทำความเข้าใจมะเร็งเต้านม HER2

มะเร็งเต้านม HER2-Low คืออะไร?

Human epidermal growth factor 2 (HER2) คือโปรตีนที่พบบนผิวของเซลล์มะเร็งเต้านมส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตามระดับของโปรตีนนี้อาจแตกต่างกันไปในแต่ละผู้ป่วย เป็นเวลาหลายทศวรรษแล้วที่ระดับเหล่านี้ได้รับการวัดโดยใช้การทดสอบ เช่น อิมมูโนฮิสโตเคมี (IHC) และในแหล่งกำเนิดไฮบริด (ISH)

IHC กำหนดคะแนนตัวเลขที่สอดคล้องกับระดับการแสดงออกของ HER2 0 ซึ่งเป็นคะแนนต่ำสุดที่เป็นไปได้ แสดงถึงไม่มีนิพจน์ HER2 ในขณะที่ 4+ ซึ่งเป็นคะแนนสูงสุด แสดงถึงนิพจน์สูงสุด 1+, 2+ และ 3+ ส่งสัญญาณระดับกลางของการแสดงออก ในทางกลับกัน ISH จะตรวจหาว่ายีน HER2 ถูกขยายภายในเซลล์มะเร็งหรือไม่ เนื้องอกที่เป็น IHC 3+ และ 4+ ที่มีหรือไม่มีการขยายสัญญาณของ ISH หรือ IHC 2+ ที่มีการขยายสัญญาณของ ISH นั้นเรียกตามธรรมเนียมว่า HER2-positive และมะเร็งอื่นๆ เรียกว่า HER2-negative

แม้จะมีชื่อเล่นเชิงลบของ HER2 แบบดั้งเดิม แต่เนื้องอกดังกล่าวอาจแสดงระดับโปรตีน HER2 ที่แตกต่างกัน และแม้ว่าระดับเหล่านี้ไม่เพียงพอที่จะทำให้เข้าเกณฑ์สำหรับยารุ่นเก่า (สงวนไว้สำหรับเนื้องอก HER2-positive) แต่อาจเพียงพอสำหรับผู้ป่วยเหล่านี้ที่จะได้รับประโยชน์อย่างมากจากยารุ่นใหม่ดังที่แสดงในการทดลองล่าสุด สิ่งนี้นำไปสู่การจัดประเภทใหม่ของเนื้องอกที่แสดงระดับโปรตีน HER2 ที่ต่ำเป็น HER2-low เนื้องอกที่ไม่มีโปรตีน HER2 ใดๆ (IHC 0) ยังคงถูกระบุว่าเป็น HER2-negative หรือ HER2-zero

Dr. Kalliopi P Siziopikou ศาสตราจารย์ด้านพยาธิวิทยาและการแพทย์ (โลหิตวิทยาและมะเร็งวิทยา) และผู้อำนวยการแผนกพยาธิวิทยาของเต้านมที่ภาควิชาพยาธิวิทยาที่ Northwestern University Feinberg School of Medicine สรุปการกำหนด HER2-low ในคำต่อไปนี้: “ในขณะที่ไม่มี คำจำกัดความที่ยอมรับอย่างเป็นทางการว่ามะเร็งเต้านมชนิด HER2-low คืออะไร นักวิจัยบางคนเสนอว่าเราควรใช้ระบบ 3 ระดับ: กรณีมะเร็งเต้านมที่มีคะแนน IHC HER2 3+ หรือคะแนน IHC 2+ และขยายโดย FISH ควรเรียกว่า HER2- กรณีมะเร็งเต้านมที่เป็นบวก กลุ่มนี้มีประมาณ 15% ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมทั้งหมด กรณีมะเร็งเต้านมที่มีคะแนน IHC HER2 เป็น 0 ควรเรียกว่ากรณีมะเร็งเต้านมที่มี HER2 เป็นลบ กลุ่มนี้มีสัดส่วนประมาณ 30-40% ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมทั้งหมด”

เธอกล่าวต่อว่า “และสุดท้าย กรณีมะเร็งเต้านมที่มีคะแนน IHC HER2 1+ หรือ 2+ และไม่ขยาย/ลบโดย FISH ควรเรียกว่ากรณีมะเร็งเต้านมที่มี HER2 ต่ำ กลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่ใหญ่ที่สุดและคิดเป็นประมาณ 45-55% ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านมทั้งหมด นี่คือกลุ่มที่การบำบัดด้วย ADC ใหม่ได้รับการพิจารณาในขณะนี้”

ดร. Siziopikou ร่วมดูแลเซสชันพิเศษในหัวข้อ “HER2-Low: A Separate Entity?” ที่ SABCS 2022

การทดสอบปัจจุบันสำหรับการทดสอบ HER2 นั้นไม่สมบูรณ์

การทดสอบ HER2 แบบดั้งเดิมนั้นสมบูรณ์แบบในการตรวจหาเนื้องอกที่มี HER2 เป็นบวก เนื่องจากเป็นมะเร็งเต้านมเพียงประเภทเดียวที่ได้รับประโยชน์จากยารุ่นเก่าที่ควบคุมด้วย HER2 เช่น Herceptin จนถึงขณะนี้ ยังไม่มีการใช้งานจริงในการแยกเนื้องอกที่มี HER2-low ออกจากกัน

Dr. Julie Gralow, MD, FACP, FASCO หัวหน้าสำนักงานการแพทย์และรองประธานบริหารของ American Society of Clinical Oncology กล่าวกับ SurvivorNet ว่า “การทดสอบเหล่านี้สมบูรณ์แบบเพื่อเลือก HER2 positive… เราไม่ได้ออกแบบการทดสอบเหล่านี้ให้สมบูรณ์แบบ เลือกเนื้องอก 1+ และ 2+”

IHC ไม่สมบูรณ์และอาจไม่เหมาะสมโดยสิ้นเชิงสำหรับการตรวจหาเนื้องอกที่มี HER2 ต่ำ “มันจะเหมือนกับการใช้แท่นชั่งที่สอบเทียบเพื่อชั่งน้ำหนักช้างเมื่อคุณพยายามชั่งน้ำหนักหนูอย่างแม่นยำ” อ้างบทความล่าสุดในหัวข้อนี้ นอกจากนี้ การทดสอบนี้เป็นแบบกึ่งปริมาณ และผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับวิจารณญาณของพยาธิแพทย์ที่อ่านการทดสอบ สิ่งนี้ทำให้มีความเสี่ยงต่อความผิดพลาดของมนุษย์ ดังนั้นจึงไม่ใช่เรื่องแปลกที่นักพยาธิวิทยาจะไม่เห็นด้วยกับระดับ IHC ของมะเร็งเต้านม โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่ออยู่ในระดับ HER2-low

ความสำคัญในการรักษาที่เพิ่มขึ้นของการจำแนกประเภท HER2-low และการขาดแคลนของการทดสอบในปัจจุบันทำให้การทดสอบมีความแม่นยำมากขึ้นสำหรับระดับต่ำของโปรตีน HER2 การทดสอบผู้สมัครที่มีศักยภาพกำลังอยู่ในการพัฒนาในสถาบันชั้นนำ การทดสอบเหล่านี้ยังไม่ได้รับการรับรองจากหน่วยงานทางวิทยาศาสตร์ชั้นนำ เช่น หลักเกณฑ์ของ American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists (ASCO/CAP) ซึ่งน่าเสียดายที่จำกัดความถูกต้องตามกฎหมายที่รับรู้ได้ในขณะนี้

ต่ำเกินไปที่จะได้รับประโยชน์จากการบำบัดที่ตรงเป้าหมายแค่ไหน?

ยาที่กำหนดเป้าหมายเช่น Enhertu เป็นคอนจูเกตแอนติบอดี-ยา (ADC) ส่วนของแอนติบอดีจับกับโปรตีน HER2 อะไรก็ตามที่สามารถพบได้ในเซลล์มะเร็ง จากนั้นจะฉีดยาซึ่งเป็นสารพิษที่มีศักยภาพ (เคมีบำบัด) เข้าไปในเซลล์โดยตรง ฆ่าพวกเขาและเพื่อนบ้าน แม้ว่า ADCs สามารถทำงานด้วยการแสดงออกของ HER2 ในระดับต่ำ แต่ระดับต่ำสุดของ HER2 ที่จำเป็นสำหรับพวกมันเพื่อประโยชน์ของผู้ป่วยยังไม่เป็นที่ทราบในขณะนี้

ที่เกี่ยวข้อง: คอนจูเกตยาแอนติบอดี: ยารักษามะเร็งชนิดนี้ใช้รักษามะเร็งกระเพาะปัสสาวะระยะลุกลามได้อย่างไร

นี่เป็นเพราะหลายปัจจัย ดังที่ได้กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ HER2-low เป็นเอนทิตีใหม่ที่ไม่มีการทดสอบที่เหมาะสม เมื่อการทดสอบดังกล่าวได้รับการพัฒนาและกำหนดมาตรฐานแล้ว จะต้องได้รับการทดสอบในการศึกษาทางวิทยาศาสตร์อย่างเข้มงวดเพื่อกำหนดเกณฑ์ขั้นต่ำที่จำเป็นสำหรับผลประโยชน์จาก ADC นี่เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งเนื่องจาก ADCs มีผลข้างเคียงที่สำคัญ ผลประโยชน์ของพวกเขาต้องเกินดุลความเสี่ยงเพื่อปรับการใช้ในผู้ป่วย

ที่เกี่ยวข้อง: Chemo Plus Immunotherapy สำหรับมะเร็งเต้านมระยะแพร่กระจาย Triple-Negative

ผลข้างเคียงที่ร้ายแรงจากยาที่กำหนดเป้าหมายต้องมีการจัดการเชิงรุก

การรักษาทั้งหมดมีความเสี่ยงในตัวเอง นี่เป็นเรื่องจริงสำหรับการบำบัดแบบกำหนดเป้าหมายเช่นกัน ผลข้างเคียงหลายอย่างสามารถจัดการได้ แต่บางคนอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

ยาที่มีประโยชน์สูงสุดสำหรับประชากรที่มี HER2 ต่ำ Enhertu มีความเสี่ยงต่อความเป็นพิษต่อปอด ความเสี่ยงนี้อาจมากกว่า 10% ความเป็นพิษต่อปอดมักแสดงออกมาเป็นโรคปอดคั่นระหว่างหน้า (ILD) และ/หรือปอดอักเสบ

ILD เป็นแผลเป็นของเนื้อเยื่อที่ประกอบเป็นปอด โดยทั่วไปแล้วจะไม่สามารถย้อนกลับได้ แย่ลงเมื่อเวลาผ่านไป และทำให้หายใจถี่และไอมากขึ้น โรคปอดอักเสบคือการอักเสบที่ลุกลามอย่างรวดเร็วของปอด ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยมีปัญหาในการหายใจ ไอ เหนื่อยง่าย เบื่ออาหาร และน้ำหนักลด แม้ว่าทั้ง ILD และโรคปอดอักเสบสามารถจัดการได้ด้วยยา แต่ก็อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้เช่นกัน มีผู้เสียชีวิตอย่างน้อย 3 รายจาก ILD ที่เกิดจาก Enhertu ในการศึกษาล่าสุด

ผลข้างเคียงเหล่านี้เป็นเครื่องเตือนใจให้ชุมชนเนื้องอกวิทยาดำเนินการด้วยความระมัดระวัง เมื่อผู้ป่วยได้รับการจัดประเภทเป็น HER2 ต่ำและเข้าเกณฑ์สำหรับการรักษาแบบกำหนดเป้าหมาย พวกเขาจะต้องหารือเกี่ยวกับผลข้างเคียงกับผู้ป่วยก่อนที่จะเริ่มการรักษา นอกจากนี้ พวกเขาต้องขยันหมั่นเพียรเป็นพิเศษในการติดตามและจัดการกับผลข้างเคียง ในทางกลับกัน ผู้ป่วยต้องรับความเสี่ยงจากการรักษาด้วย HER2-low

“[However]ด้วยการศึกษาผู้ป่วยและทีมผู้ดูแลที่เหมาะสม [these side effects] สามารถจัดการได้อย่างปลอดภัยโดยเนื้องอกวิทยาของชุมชน” ดร. หยวนเน้นย้ำ

เรียนรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับกระบวนการตรวจสอบทางการแพทย์ที่เข้มงวดของ SurvivorNet